威盛法律事務所

民事支付命令聲請狀

聲請標的金額：新台幣○○萬元整

債權人：陳○○　　　住台北縣○○市○○路○○號

　　　　　　　　　　送達代收地址：

債務人：何○○　　　住臺北縣○○市○○街○○號5樓

　　　　盧○○　　　住基隆市○○路○○號5樓

為聲請發給支付命令事：

　　　　聲請事項

一、債務人應連帶給付債權人新台幣○○萬元整，並自民國94年4月15日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

二、督促程序費用由債務人負擔。

　　　　事實及理由

一、緣債務人何○○前向債權人借款新台幣○○萬元整，此有其於93年12月30日簽發面額新台幣○○萬元整、付款人為何○○、票號091834之本票乙紙之可稽(聲證一)。而債務人盧○○除擔任其連帶保證人外，並提供其所有座落於基隆市○○路○○號5樓之樓房地，設定最高限額抵押權新台幣○○萬元整予債權人作為擔保(聲證二)，在在足見債務人二人確有連帶清償借款予債權人之義務。

二、詎約定清償期日屆至，卻未蒙債務人二人給付，債權人雖迭次催告，債務人仍拒不清償。茲因債務人二人迄今猶不為給付，實有督促其清償借款之必要。為此檢附證物，狀請  鈞院鑒核，賜准發給支付命令，促債務人清償。

三、僅依民事訴訟法第五百零八條及同法第五百十一條之規定聲請。

　　　　謹　　狀

台灣板橋地方法院民事庭    公鑒

聲證一：本票影本乙件

聲證二：抵押權設定契約書暨他項權利證明書影本各乙件

中　　華　　民　　國　九十九　年　三　月　廿六　日

　　　　　　　　　　　具狀人：陳○○