威盛法律事務所

委  任  人

受  任  人

姓      名

姓名：劉宏邈律師

地址：台北市萬華區昆明街222號2樓

電話：（02）2311-8190

傳真：（02）2311-8192

E-mail：louis2508@yahoo.com.tw

出生年月日

國民身分證統一編號

住居所或營業所、郵遞區號及電話號碼

送達代收人姓名、

住址、郵遞區號

及電話號碼

刑事被告或

犯罪嫌疑人姓名

與委任人關係

為　　　　　　　　事件，委任人茲委任受任人為

□偵查中       □告訴代理人  ■有□無  捨棄、認諾、撤回、和解、提起反訴、

■第一審       □辯護人                上訴或再審之訴及選任代理人之權。

□____________ ■代理人      □有□無  為強制執行之行為或領取所爭物之權。

         謹 致

■台灣台北地方法院              ■民事庭

□台灣高等法院       分院       □刑事庭

□最高法院                      □檢察署         □轉呈

                                □出納室

□____________  高等行政法院    □提存所                   公鑒

□最高行政法院

□              訴願審議委員會

                       委任人：

                       受任人：劉宏邈律師

中華民國　99　年　　　月　　　日